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Sim, quase sempre
Muito raramente
Definitivamente, não

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Pesquisa Halitose

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Pesquisa Humanus

Nesta seção você estará participando de uma pesquisa.

Importante: Este formulário não se propõe a ser uma ficha clínica mas um material de estudo para que os profissionais que se dedicam ao diagnóstico e tratamento da halitose possam conhecer mais o perfil do portador. É muito importante que as respostas reflitam sua realidade. Informamos ainda que sua identificação será totalmente preservada. Ou seja, em nenhum momento os nomes dos participantes serão divulgados. 

 

Nome (ou iniciais):

 

e-mail ou telefone:

 

Sexo:

masculino feminino

Idade:
10-15 15-20 20-25 25-30
30-40 40-50 50-60 acima de 60 anos

Cidade: UF:

1- Você tem halitose há:
meses 1 ano 2 anos de 3 a 5 anos
de 5 a 10 anos mais de 10 anos

2- Você acredita que as possíveis causas da alteração do seu hálito sejam:

má higienização                    problemas na gengiva

problemas no estômago      problemas respiratórios

outros:

 

3-Já foi alertado por alguém?

não

 

sim:

pai/mãe    companheiro/companheira   irmão/irmã
filho/filha   amigo/amiga   
outros:

 

 

4-Recebeu o alerta com:

naturalidade    surpresa   constrangimento

 

5-Acha que a pessoa que o alertou

fez mal

quis lhe ofender  fez uma brincadeira 

outros               maldosa                           

fez bem

lhe quer bem     foi corajosa   outros

 

6-A halitose causa mudanças em sua vida

não

 

sim

social     afetiva     profissional    

 

7-Caso sua resposta tenha sido “sim”, você acha que a halitose o(a) tornou:

 

retraído(a)  inseguro(a) baixa auto-estima     
                               

  anti-social  triste     extremamente triste,

                                         talvez até deprimido(a)    

outros:

 

 

8-Você já procurou ajuda profissional para tratar sua halitose?

não

 

sim:

cirurgião-dentista    especialista:     
médico    especialista:

 

 

9-Você faz tratamento psicoterápico ou psiquiátrico?

não

sim:

psicólogo    psiquiatra 

 

 

10-Falou com seu terapeuta sobre sua halitose

não

sim

 

 

 

11-Você convive com alguém que possui hálito desagradável com freqüência?

não

 

sim:

pai/mãe    companheiro/companheira   irmão/irmã
filho/filha   amigo/amiga   
outros:

 

 

12-Avisou para esta pessoa que o hálito dela costuma ser forte?

não

sim

 

 

13-As pessoas que possuem hálito desagradável devem ser alertadas?

não

sim

 

 

 

 

 

Comentários extras:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nosso endereço
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A ABPO esclarece à população que muitos produtos que prometem a cura da halitose e que são comercializados via internet, não possuem registros junto à Anvisa e Ministério da Saúde.

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